シェルティ・レスキュー
新しい飼い主さん申し込みフォーム

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譲渡を希望する保護犬の名前（仮名）
お申し込み者のお名前*
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ご住所*
性別*	男 女
年齢*
ご職業*
平均的ご在宅時間*	▼選択 ６時間未満 ９時間未満 １２時間未満 １５時間未満 １５時間以上
居住環境（複数選択可）*	一軒家（持ち家） 一軒家（賃貸） マンション（分譲） マンション（賃貸） アパート（賃貸） 庭がある 庭はない その他
ペットの飼育は許可されていますか？*	許可されている 許可されていない 黙認
ご家族の構成　年齢　職業を全員分ご記入ください。* 例：妻４５主婦　長男１６高校生
ご家族の方は犬を迎えることについて賛成ですか？*	▼選択 家族全員が賛成 一部が反対 まだ相談していない 自分で世話をするので家族の意見は関係ない 現在相談中 その他
ご家族の犬への対応（複数選択可）*	家族全員が犬好き 家族に犬好きでない人がいる 家族に犬が好きだけれども、怖いと思っている人がいる 家族全員、犬に触れる 家族に犬に触れない人がいる
動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？*	▼選択 いない 多分いない いる可能性がある いる いるが薬やその他方法で対処している わからない
今までに、犬の飼育経験はありますか？*	ある ない
犬の飼育経験がある場合、その詳細をご記入ください。 （犬種、飼育年数、去勢・不妊手術の有無、犬の入手先など）
現在飼育している動物はいますか？*	いる いない
現在飼育している動物がいる場合、それは何ですか？
現在飼育している動物が犬の場合、犬種・年齢・ 性別・不妊去勢済みかどうか教えてください。
飼育予定場所*	▼選択 完全室内飼育予定（室内完全フリー） 完全室内飼育予定（主としてサークル飼育） 完全室内飼育予定（その他） 検討中
犬のお留守番の時間数とその理由をご記入ください。 1日【】時間位　週【】日 その理由
主に世話をする方はどなたですか？*
面談・お見合い、トライアル飼育および譲渡時に お宅を訪問することになりますが、 ご了承いただけますか？*	はい いいえ
譲渡後の近況を報告していただけますか？*	はい いいえ
正式譲渡となった場合、終生飼育 毎年のワクチン接種 不妊去勢手術の実施 近況報告などを書面にて お約束して頂くことは可能ですか？*	はい いいえ
ご旅行などのときは犬はどのようにされますか？*
新しいご家族に不妊去勢手術料金・ワクチン代・ マイクロチップ代など費用の一部をご負担 いただいていますが、同意していただけますか？*	はい いいえ
転勤やお引越しの可能性はありますか？*	あります ありません
ホームページやブログのサイトをお持ちでしたら、 アドレスをご記入ください。
「info@help-sheltie.net」からのメールを 受信可能に設定していただいていますか？*	はい いいえ
質問やコメントなどがあれば、ご記入ください。

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